新生儿坠床(跌落):病例与指南

病例介绍

患者年龄:出生后2天。

患者性别:男

简要病史:

产妇抱着新生儿在怀中,产妇睡着了,新生儿跌落地面。产妇跟护士报告她听到了婴儿在地上的哭声而醒来。

查体未见明显异常。

CT显示左侧顶骨线形骨折,未移位。

患儿无明显症状,4天后出院回家。

……………………

7周后,患儿因出现癫痫症状急诊。

急诊脑电图证实癫痫。

脑核磁、脑CT和实验室检查未发现感染、代谢或中毒性的原因。

给予患儿抗癫痫药物治疗。

13个月后,患儿无癫痫症状发作,抗癫痫药物停药。

目前随访中。

病例述评

1 新生儿坠床(跌落)的发生率

美国新生儿坠床(坠落)率为万分之1.6-4.14。在美国每年预计有600-1600次新生儿坠床(坠落)的发生。

2 新生儿坠床(跌落)的指南

【1】

NHS Improvement (2019). [online] Patient Safety Alert – Assessment and management of babies who are accidentally dropped in hospital

【2】

Nottingham University Hospitals NHS Trust (2017). [online] Baby Falls Management and Prevention.

下图是指南里边附带的一个流程图。上面的黄色部分是危险因素评估。下边蓝色的部分是患儿出现明显异常时应急小组的启动。

再下面部分红色部分是明显异常的患儿的急救流程。绿色部分分别为儿科病房与新生儿病房中状态稳定的患儿留院观察流程。跟国内的资料不同的是,这个流程中,有肌肉注射维生素K的内容。

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指南里还附带着一封致患者家长书,里边的内容写的很详实客观,值得借鉴。

摘取其中的部分内容:

从NHS英国全国电子病历库中,调取2017年9月1日至2018年8月31日之间的新生儿坠床(跌落)的报告。在英国一年间共有250例报告,227例(91%)发生在婴儿由父母或探望家庭成员照顾时,11例(4%)发生在急产期间,3例(1%)发生在医护人员在场时,3例(1%)发生在医护人员照顾婴儿时,其余的报告当事人描述不详。182份报告来自产科/助产士住院机构,包括8例严重损伤(5例颅骨骨折,其中3例证实颅内出血;1例癫痫发作;2例描述不详)。产科/助产士病房的大多数事故都是由于母亲在昏昏欲睡或睡着时不小心把孩子掉在地上。另有4名婴儿是在没有医护人员在场的情况下意外地在家出生,其中两名婴儿颅骨骨折。病历检索还发现儿科病房的66名婴儿意外坠床,2名婴儿坠床发生在在心理健康信托机构的母婴护理单元。虽然这些事故中没有骨折的描述,但婴儿头部着地,2例受伤被报告为中度伤害。儿科病房中的大多数事故都涉及婴儿从父母手中滑落,这些父母抱着婴儿入睡,或者婴儿床侧边未抬起或仅部分抬起。

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3 国内护理资料

新生儿坠床后,护士应立即赶到患儿身边,请另外的值班人员帮忙通知医生及护士长。坠床患儿不能挪动,保持坠床姿势直到医生赶到,医生未到时,安抚患儿并评估患儿受伤情况:迅速观察患儿是否有开放性伤口,如果有应立即拿纱布加压止血;如果宝宝出现鼻血,不要把患儿头部仰起以免血液反流回胃部引起刺激性呕吐;患儿是否有肢体活动障碍,如患儿哭闹剧烈但四肢活动正常,说明出现骨折的可能性较小;注意观察患儿生命体征,如果患儿坠床后没有哭闹或高声尖叫,呼吸变得不规则,甚至抽搐、晕厥,并伴有四肢肌⾁紧张,牙关紧闭,有喷射状呕吐等,应立即做好抢救准备;经医生检查,确认可以挪动患儿。将患儿平抬抱离。保持平卧位并做好保暖措施。及时补充护理记录单。填写护理不良事件报告单。严格执行交接班,24h内监测患儿生命体征。护士长向上级报告不良护理事件。

新生儿坠床虽然影响严重,但其实是可以避免的,只要在护理工作中做好安全防范措施,如经常巡视,悬挂“预防坠床”标示牌,检查温箱门窗是否关紧等。

4 神经影像学检查的客观依据

 ●实施神经影像学检查

–具有高风险或疑似颅骨骨折的2岁以下婴幼儿应接受头部CT检查高风险患者存在以下一种或多种症状或体征:

•疑似儿童虐待

•局灶性神经系统表现

•急性颅骨骨折,包括凹陷性或颅底骨折

•精神状态改变,如嗜睡或易激惹

•囟门隆起

•持续呕吐

•受伤后癫痫发作

•持续超过数秒的确定性意识不清、尤其是伴有其他轻微头部创伤临床预测因素  

●观察或实施神经影像学检查

–中等风险患者可在损伤后密切观察4-6小时,在此期间出现任何情况恶化则实施影像学检查,或者立即行头部CT检查评估。

 中等风险患者存在以下一种或多种症状或体征:

•自限性呕吐

•不确定的意识丧失,或非常短暂(不足数秒)的单纯性意识丧失

•嗜睡或易激惹病史,但目前已消退

•照料者所述的行为改变

•由高危损伤机制造成的伤害,例如从超过0.9米处跌落

•头皮血肿,尤其是非额区血肿

•超过24小时的颅骨骨折(非急性)

•担心有未目击到的创伤,例如在相邻房间听到跌落声并伴可能的意识丧失

•发生于3月龄以下的非轻微创伤如果症状较多、严重或恶化,持续呕吐,以及低龄患儿存在非轻微创伤,医生应放宽影像学检查的标准。

如果患儿表现只有照料者所述的行为改变,其发生轻微脑损伤的风险约0.2%。可以采用验证过的头皮评分方法对头皮血肿者的骨折风险进行分层。年幼患儿、血肿较大和非额区血肿(颞-顶区比枕区更重要)的风险最高。例如,一项大型多中心队列研究显示,16例接受影像学检查的3月龄以下颞/顶区大血肿患儿中,有8例经CT检查发现脑外伤。该研究的证据表明,如果头皮血肿是唯一表现,CT检出轻微脑损伤的风险约为0.4%,检出脑外伤的风险为1.7%。若患儿只符合高危损伤机制这一标准,发生轻微脑损伤的风险则为0.3%。

如果中等风险患儿推迟行CT检查,我们建议在受伤后至少观察4-6小时,以确保没有需行CT检查的临床表现进展。决策辅助可增加照料者的知识,并鼓励照料者参与患儿神经影像学检查的决策。

初步证据提示,对于2岁以下的中等风险特定儿童,进行观察可减少头部CT检查数量,且不会漏诊轻微脑损伤。例如,一项观察性研究纳入了1318例在某儿科急诊接受轻微头部创伤评估的儿童,其中包括509例2岁以下儿童,结果发现接受观察的儿童中头部CT检查率为5%。根据PECARN决策规则评估为中等风险的患儿的CT使用率经校正后时间依赖性下降为72%,中位观察时间为3小时。后来发现这些中等风险儿童均无轻微脑损伤。对于有令人担忧头皮血肿的3-24月龄无症状特定患儿,颅骨X线照片偶尔有助于筛查骨折,并避免CT的辐射和镇静风险。但只有在具备儿科专业知识的放射科医生能够阅片的前提下才可实施颅骨X线检查,因为具备儿科急诊专业知识的临床医生正确识别年幼儿童颅骨骨折的准确度有限。如果颅骨X线照片筛查显示骨折,则应行头部CT检查。 

●不行神经影像学检查

–脑损伤风险极低的2岁以下患儿不应接受影像学检查。这些患儿的神经系统检查结果应该是正常的(包括囟门正常)、无癫痫发作病史且无持续呕吐,医生也未怀疑有虐待。低风险患儿应满足以下所有标准:

•精神状态正常

•无顶区、枕区、颞区头皮血肿

•无超过5秒的意识丧失

•无颅骨骨折证据

•日常照料者述患儿行为正常

•无高危损伤机制,这些严重机制包括:从超过0.9米处跌落,这些患者发生轻微脑损伤的风险低于0.02%。

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