氯吡格雷究竟能不能与兰索拉唑联用?

氯吡格雷是目前临床上应用最广泛的抗血小板药物,但由于其为血小板 ADP 受体拮抗剂,抑制血小板聚集,虽不直接产生溃疡,但阻碍了新生血管的形成,影响溃疡的愈合,可能诱发已存在的无临床症状的溃疡出血。
因此,目前指南推荐 PPIs 作为防治抗血小板药物所致消化道损伤的首选药物。
但值得注意的是,氯吡格雷进入体内经 CYP2C19 代谢后才能发挥抗血小板作用,PPIs 同样也经 CYP2C19 在肝内代谢。二者同时使用可能产生竞争性抑制,使患者缺血性卒中、复合卒中及心梗风险增加。
其中,对 CYP2C19 有着高亲和力的奥美拉唑,会大大降低氯吡格雷的疗效,其机制如下图:

那么,为什么指南仍推荐 PPIs 与氯吡格雷联用呢?我们通过本文对这个问题进行解答。

01. 是不是所有的 PPI 都不能与氯吡格雷联用?

不是。

奥美拉唑和艾司奥美拉唑:氯吡格雷说明书中已注明应避免与奥美拉唑和艾司奥美拉唑联用。
兰索拉唑:氯吡格雷说明书中写道,氯吡格雷与兰索拉唑联用后,未观察到氯吡格雷代谢物的血药浓度大幅下降。
兰索拉唑的说明书中也注明,批准剂量的兰索拉唑与氯吡格雷相互作用无临床显著影响,两者联用无需调整氯吡格雷的剂量。
雷贝拉唑:主要经非 CYP 酶途径代谢,其次经 CYP3A4、CYP2C19 代谢。其经非 CYP 酶代谢产物雷贝拉唑硫醚对 CYP2C19 仍有一定的抑制作用,不过目前尚未有证据证明雷贝拉唑与氯吡格雷相互作用有临床意义。
泮托拉唑:通过肝细胞内的细胞色素 P450 酶系的第 Ⅰ 系统进行代谢,同时也可以通过第 Ⅱ 系统进行代谢。
当它与其他通过 P450 酶系代谢的药物合用时,本品的代谢途径可以通过第 Ⅱ 酶系进行,从而不易发生药物代谢酶系的竞争性关系。
上述内容可以总结为下表:

02. 氯吡格雷如果需要与 PPI 联用怎么办?

虽然从药代动力学和体外实验的角度来看,奥美拉唑会影响氯吡格雷的药效,但目前并没有大规模临床研究证实 PPI 会增加服用氯吡格雷患者心血管病事件和死亡率。
2009 年至今,美国 FDA 和欧盟虽相继警示氯吡格雷不可与奥美拉唑联用,但是不包括其他 PPI。
在临床实践中,是否需要预防性的使用 PPI 以减少抗血小板药物的消化道损伤,临床医师应根据患者的个体特点、用药时间等进行评估。
对于消化道出血高危患者仍需联合 PPI,但应充分考虑不同 PPI 对氯吡格雷抗血小板作用的影响,建议避免使用对 CYP2C19 抑制作用强的 PPI,如奥美拉唑和艾司奥美拉唑,但可以考虑使用泮托拉唑、雷贝拉唑等。

发表评论

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com 徽标

您正在使用您的 WordPress.com 账号评论。 注销 /  更改 )

Google photo

您正在使用您的 Google 账号评论。 注销 /  更改 )

Twitter picture

您正在使用您的 Twitter 账号评论。 注销 /  更改 )

Facebook photo

您正在使用您的 Facebook 账号评论。 注销 /  更改 )

Connecting to %s